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Was ist Freiheitsbeschränkung?
Wenn wir über Freiheitsbeschränkung diskutieren, müssen wir uns im Klaren sein, was genau wir darunter verstehen. In der Praxis geht es um alle (physischen) Maßnahmen, die die Bewegungsfreiheit von Menschen einschränken. Zum Beispiel Bettgitter, Bauchgurte, Therapietische, Arretieren des Rollstuhls, tiefe Sessel und Infrarot-Warnsysteme.
Auch ruhigstellende Medikamente können eine (nicht physische) Form von Freiheitsbeschränkung sein.
In den meisten Diskussionen über Freiheitsbeschränkung geht es jedoch um das Fixieren von Bewohnern oder Patienten mit Bauchgurten. Viele sehen darin eine sehr restriktive Maßnahme.
Wie häufig kommt Freiheitsbeschränkung vor?
Internationale Studien zeigen, dass die Prävalenz der Anwendung (aller) freiheitsbeschränkenden Maßnahmen in Pflegeheimen zwischen 41 und 64 Prozent beträgt (u.a. Hamers & Huizing 2005).
Worauf sollten wir das Augenmerk richten?
Grundsätzlich sollten wir das Augenmerk auf alle freiheitsbeschränkenden Maßnahmen richten. Bettgitter werden zum Beispiel als Routinemaßnahme bei manchem Bewohner angewandt, obgleich oft gar kein Grund dazu besteht. Die restriktivste Maßnahme – die Benutzung von Bauchgurten – hat jedoch erste Priorität.
Warum werden diese Maßnahmen angewandt?
In ungefähr 90 Prozent der Fälle wird zu freiheitsbeschränkenden Maßnahmen gegriffen, um Stürze zu vermeiden (u.a. Capezuti 2004; LPZ 2007, 2008). In 10 Prozent der Fälle liegen andere Gründe vor wie etwa das Eindämmen von Unruhe, Aggression, Umherirren oder Verhaltensweisen wie das Herumschmieren mit Stuhlgang.
Welche Faktoren sind ausschlaggebend für die Freiheitsbeschränkung?
Weltweite Studien zeigen deutlich Folgendes: Ausschlaggebend für die Anwendung freiheitsbeschränkender Maßnahmen sind Merkmale der Bewohner. Ein schlechter kognitiver Status, ein hohes Maß an körperlicher Abhängigkeit und eine schlechte Mobilität sind die wichtigsten Prädiktoren für die Anwendung freiheitsbeschränkender Maßnahmen (u.a. Capezuti 2004, Hamers et al. 2004).
Die Studien zeigen des Weiteren, dass Arbeitsbedingungen (etwa Arbeitsstress, soziale Unterstützung von Kollegen und Leitung, Autonomie) oder Organisation (etwa krankheitsbedingter Ausfall und zahlenmäßiges Verhältnis Mitarbeiter/Bewohner) nicht bestimmen oder zur Vorhersage dienen, ob solche Maßnahmen angewandt werden (u.a. Engberg et al. 2008; Huizing et al. 2007). Anders gesagt, großer Arbeitsstress führt nicht zu mehr Freiheitsbeschränkung.
Sind die Maßnahmen effektiv?
Freiheitsbeschränkende Maßnahmen sollen fast immer dazu dienen, Stürze (und sturzbedingte Verletzungen) zu verhindern. Diese Maßnahmen, insbesondere der Fixiergurt, sind jedoch aus mindestens vier Gründen nicht angebracht:
- Durch das Fixieren der Bewohner wird das Sturzrisiko nicht minimiert, sondern im Gegenteil noch erhöht. Dies liegt daran, dass die Muskelmasse stark abnimmt, da die Muskeln nicht benutzt werden. Und auch der Gleichgewichtssinn leidet, da die Gehfunktion nicht benutzt wird. So entsteht ein Teufelskreis: Ein erneuter Sturz des Bewohners wird als Bestätigung gesehen, dass die Fixierung eine adäquate Maßnahme ist.
- Aus Studien in den USA und in den Niederlanden geht hervor, dass das (sorgfältige) Reduzieren von Fixiergurten nicht zu Stürzen mit ernsthaften Verletzungen führt (u.a. Capezuti et al. 2002; CBO 2004).
- Das Risiko ernsthafter Verletzungen (wie einer Hüftfraktur, die Folge von 2-5 Prozent aller Stürze) wird vom medizinischen Personal überschätzt, wobei das Risiko bei Personen, die häufig stürzen (und deshalb mit hoher Wahrscheinlichkeit fixiert werden) gerade niedriger ist als bei Bewohnern, die selten stürzen.
- Es gibt weitaus humanere Maßnahmen, Stürze zu verhindern. In den Niederlanden und im Ausland wurde auf diesem Gebiet bereits sehr viel geforscht (u.a. CBO, 2004; Neyens 2007).
Welche Folgen können für die Bewohner auftreten?
Wir müssen konstatieren, dass die Anwendung von restriktiven, freiheitsbeschränkenden Maßnahmen viele negative Folgen für die Bewohner hat, sowohl körperlich wie auch psychisch.
Negative Folgen sind zum Beispiel:
- das Entstehen von Inkontinenz;
- Dekubitus;
- Muskelverkrampfung;
- Depression;
- Aggression;
- Erregungszustände.
Körperliche Passivität führt außerdem zu einer erheblichen Verschlechterung von
- Denkvermögen;
- Schlaf-Wach-Rhythmus;
- Stimmung.
Zudem ist die Anwendung solcher Maßnahmen nicht per definitionem sicher. Manche Bewohner versuchen sich mit ganzer Kraft aus der Fixierung zu befreien. Jedes Jahr kommt es durch die Anwendung solcher Maßnahmen zu Verletzungen (wie blauen Flecken und Schürfwunden). Es gibt sogar Todesfälle durch die Benutzung von Bettgittern und Bauchgurten (u.a. Evans et al 2003; IGZ 2008b; LPZ 2007, 2008).
Wie können wir die Anwendung freiheitsbeschränkender Maßnahmen zurückdrängen?
Es gibt keine Patentlösung, um freiheitsbeschränkende Maßnahmen zu ersetzen. Anders gesagt, die Anwendung von Bauchgurten in Pflegeheimen kann nicht in sämtlichen Fällen ersetzt werden, beispielsweise durch Infrarot-Warnsysteme.
Für jeden einzelnen Bewohner muss eine geeignete Alternative gefunden werden. Dabei können wir aus einem Reservoir zahlreicher Alternativen schöpfen, etwa tief herunterfahrbare Betten, eine Matratze auf dem Boden, Hüftprotektoren, elektronische Warnsysteme, Überwachungskameras, Training der Gehfunktion, Bewegungsprogramme, frische Luft und Licht und ein Angebot zusätzlicher individueller Aktivitäten.
Weiterbildung und Gesetzgebung
Aus Studien im Ausland geht hervor, dass Weiterbildung des medizinischen Personals und der Einsatz spezialisierter Pflegekräfte zum Rückgang von freiheitsbeschränkenden Maßnahmen in Pflegeheimen führt (Evans et al. 1997; Testad et al. 2005).
Wenn dieses Konzept in den Niederlanden angewandt wird, scheint es jedoch nicht zu funktionieren. Jüngere praxisorientierte Studien haben gezeigt, dass Weiterbildung in den Niederlanden nicht zu einem Rückgang solcher Maßnahmen in Pflegeheimen führt (Huizing et al., 2005, 2009, im Druck). Vergleichende Studien zeigen ferner, dass niederländische Pflegekräfte solche Maßnahmen für weniger restriktiv halten als deutsche und schweizerische Kollegen (Hamers et al. 2009).
In anderen Ländern (u.a. USA, Dänemark) hat eine strengere Gesetzgebung zu einem starken Rückgang bestimmter Maßnahmen (wie etwa der Verwendung von Bauchgurten) geführt. Es gibt deutliche Hinweise darauf, dass die positiven Wirkungen von Weiterbildung in den USA durch die Einführung strengerer Gesetze beeinflusst wurden (u.a. Dunn 2001).
Neue Gesetze in den Niederlanden
Ende 2008 hat der Staatssekretär des niederländischen Ministeriums für Volksgesundheit, Wohlfahrt und Sport (VWS 2008) das Parlament in einem Schreiben von einer bevorstehenden Gesetzesänderung in Kenntnis gesetzt. Diese Gesetzesänderung sieht vor, dass die Anwendung von Fixiergurten nur noch zulässig ist, wenn sämtliche Alternativen erschöpft sind und dem Bewohner ernsthafte Nachteile drohen. Sturzgefahr wird ausdrücklich in der Definition der ernsthaften Nachteile ausgeschlossen. Anders gesagt, Fixiergurte sind als Maßnahme zur Sturzprävention nicht mehr zulässig.
Erfolgreiche niederländische Intervention
In den Niederlanden erforscht die Universität Maastricht (Programm „Innovationen in der Altenpflege“) schon seit Jahren die Anwendung und Reduzierung freiheitsbeschränkender Maßnahmen. In Zusammenarbeit mit Pflegeheimen scheint letzthin eine erfolgreiche Intervention entwickelt worden zu sein, die zur Verbannung fast aller Bauchgurte aus einem psychogeriatrischen Pflegeheim geführt hat. Ein Jahr nach der Einführung hat diese Intervention weder zu Stürzen mit ernsthaften Verletzungen noch zu einer häufigeren Verabreichung sedierender Medikamente geführt. Auch die Benutzung anderer freiheitsbeschränkender Maßnahmen ging zurück.
Die Kernpunkte dieser Intervention (genannt EXBELT) sind:
- ein Verbot, Bauchgurte zu benutzen;
- ein Weiterbildungsprogramm für medizinisches Personal (Ärzte, Therapeuten, Krankenpfleger und –schwestern, Pflegehelfer);
- die Verfügbarkeit alternativer Möglichkeiten (wie ein niedriges Bett, ein Infrarotsystem, Kameraüberwachung, frische Luft, zusätzliche Aktivitäten, Physiotherapie und Gleichgewichtsübungen), zugeschnitten auf den individuellen Bewohner;
- eine gute Kommunikation mit Angehörigen und Vertretern der Bewohner und Mitarbeiter;
- eine spezialisierte Fachkraft als Berater/in für bestimmte Fälle.
Das Verbot der Benutzung von Bauchgurten wurde von der Direktion der Einrichtung erlassen; das medizinische Personal bekam zwei Monate Zeit, alternative Maßnahmen auszuprobieren und anzuwenden, damit bei der Verbannung der Gurte die Sicherheit gewährleistet blieb. Die alternativen Interventionen müssen auf individueller Ebene verfügbar sein (zur Illustration: Es braucht also nicht für jeden Bewohner ein niedrig einstellbares Bett angeschafft zu werden).
EXBELT wird im Jahr 2009 getestet (unter Leitung von Prof. Dr. JPH Hamers, Universität Maastricht), und zwar in 26 Abteilungen verschiedener Pflegeheime in den Niederlanden. Diese Abteilungen haben insgesamt gut 700 Bewohner.
Fazit
Freiheitsbeschränkende Maßnahmen kommen häufig vor. Manche Maßnahmen, wie die Benutzung von Bauchgurten, sind sehr restriktiv. Zudem haben diese Maßnahmen zahlreiche negative Folgen für die Bewohner. Die Anwendung solcher Maßnahmen in Pflegeheimen muss deshalb stark reduziert werden und die Benutzung mancher Maßnahmen, wie das Fixieren mit Bauchgurten, muss aus der Praxis verbannt werden. Die Verantwortung für die Wahl alternativer Interventionen liegt bei den Leistungsanbietern. Voraussetzungen sind die Verfügbarkeit alternativer Maßnahmen (keine finanziellen Beschränkungen) und eine adäquate Ausbildung (und Weiterbildung) der Mitarbeiter. Des weiteren muss großer Nachdruck auf die guten Vorbilder in der Altenpflege gelegt werden. Außerdem müssen die Bewohner durch Gesetze geschützt werden, und auch die Leistungsanbieter müssen sich vom Gesetzgeber unterstützt fühlen. Es sollte darum stark in Erwägung gezogen werden, die Benutzung von Bauchgurten zur Sturzprävention zu verbieten. In der Praxis stehen immer mehr gute Vorbilder zur Verfügung. Wissenschaftliche Forschung ist notwendig, um vielversprechende Interventionen, die auf die Reduzierung von Freiheitsbeschränkung abzielen, weiterzuentwickeln, zu evaluieren und für die landesweite Implementierung zur Verfügung zu stellen.
Quelle
Universität Maastricht, 2009
Studien
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